會員基本資料
學員編號 姓名*  
身分證字號*  本國
性別 出生年月日* 民國
通訊地址*  
現居地電話*  - 行動電話* (只填數字)
EMail*
學歷狀況* 最高學歷: 學校名稱:
科系名稱: 畢業 肄業 年級 學期
服務單位 公司名: 部門別:
職稱 :
身分別 一般 企業會員 校友 元智教職員/眷屬 國軍幹部 其他
申請停車 車牌號碼(不含"-") 行照號碼
車種 顏色
課程資訊來源 報紙 元智大學網站 企業會員員工 DM 公司推派
親友介紹 電子信 遠東關係企業 其它
需求類別課程 學分班 數位資訊 經營管理 語文 品管 金融理財
養生保健 生活藝術 證照 其它
訊息遞送 課程期間內發送簡訊及EMAIL通知: 同意 不同意
不定時收到郵寄簡章: 同意 不同意
email或是簡訊接收相關課程資訊: 同意 不同意
登入密碼*  請填入4~12個 英文字母 或 數字 當密碼
密碼核對*  請 再填入一次密碼

按TAB鍵可切換下一輸入項  *表必填